Home » Annual Oncology » Farmakologisk behandling af kræftsmerter – er der noget nyt?
Kræftsmerter

Farmakologisk behandling af kræftsmerter – er der noget nyt?

Smerter hos kræftpatienter

Smerter er et af de hyppigste og ofte det mest belastende symptom hos kræftpatienter. Når kræftdiagnosen stilles, har ca. 35 procent af patienterne smerter, men en del kræftpatienter har smerter af andre årsager end selve kræftsygdommen. Men hvordan udføres bedst behandling af kræftsmerter?

Ved første kontakt med patienten er det vigtigt at spørge ind til eventuelle smerter, da smerter kan opstå i behandlingsforløbet, og en grundig smerteanamnese og dokumentation på diagnosetidspunktet kan være afgørende i forhold til at finde ud af, om nyopståede smerter skyldes forværring af kræftsygdommen eller er udløst af behandlingen.

En kræftsygdom påvirker mange aspekter af patientens liv, hvilket kan influere på patientens oplevelse af smerten. Udover smerter har kræftpatienter ofte flere sygdoms- og behandlingsrelaterede symptomer, som kan være generende og mindst lige så behandlingskrævende som smerterne. Flere undersøgelser har vist, at der er en sammenhæng mellem smerter og depression. Således kan en utilfredsstillende behandlet smertetilstand, som persisterer gennem længere tid, øge forekomsten af depression med mere end 50 procent. Det er anerkendt, at den fysiske smertetilstand kan bedres ved behandling af angst og depressive symptomer.

Mål for smertebehandlingen

Før en medikamentel smertebehandling sættes i værk, er det væsentligt sammen med patienten at opstille et mål for smertebehandlingen og således få afstemt patientens forventninger med, hvad der realistisk set er muligt. Har man lovet patienten total smertefrihed, risikerer man at opstille et mål, som ikke kan nås. Et realistisk mål kan være, at patienten er smertefri i hvile, sover om natten uden at vågne på grund af smerter, og at de smerter, som patienten måtte opleve, er acceptable.

Farmakologisk smertebehandling

Ved milde smertetilstande anbefales som førstevalg paracetamol. NSAID-præparater har som paracetamol analgetisk og antipyretisk effekt, men er særligt virksomme ved inflammatoriske smertetilstande. På grund af bivirkninger anbefales behandlingsvarigheden at være så kort som muligt. En kombination af paracetamol og et NSAID præparat frembyder ingen fordele. Af NSAID-præparaterne anbefales ibuprofen som førstevalgspræparat. Såfremt paracetamol ikke giver tilstrækkelig smertelindring, påbegyndes morfinbehandling. Tramadol, tapentadol og kodein har ikke plads i behandlingen af smerter hos kræftpatienter. For patienten kan det være en grænseoverskridende oplevelse at skulle påbegynde morfinbehandling, når behandling med paracetamol ikke længere er tilstrækkeligt. Lægen må give sig tid til at forklare rationalet bag valget af morfin, de mulige bivirkninger som patienten må opleve og hvordan disse håndteres. Det er afgørende, at der mellem patient og læge er tillid, så patienten ikke stopper behandlingen og efterspørger et andet præparat.

Morfin er det klassiske opioide analgetikum, som andre analgetika sædvanligvis sammenlignes med og anbefales som førstevalg på grund af dets styrbarhed og variationen af formuleringer. Internationalt er der konsensus om at morfin, oxycodon, fentanyl og hydromorphon kan anvendes til behandling af kræftsmerter. Oxycodon har egenskaber svarende til morfin, udskilles ligeledes renalt og har aktive metabolitter. Det samme gælder hydromorphon, som der dog ikke er tradition for at anvende i Danmark.

Transdermal fentanyl anvendes til behandling af patienter, som har vanskeligt ved at tage perorale opioider eller har gastrointestinal obstruktion samt i de tilfælde, hvor der er usikker absorption fra tarmen. Fentanylplasteret med den laveste dosis er på 12 mg/time, svarende til en døgndosis af morfin på ca 30 mg og bør derfor ikke anvendes til opioidnaive patienter. Transdermal buprenorfin er dårligt undersøgt hos kræftpatienter, men frembyder dog den fordel, at plasteret kan fås i meget lave styrker og kan derfor, i modsætning til fentanylplasteret, anvendes til opioidnaive patienter.

Opioidbivirkninger

Alle opioider har i princippet de samme virkninger og bivirkninger. Det er vigtigt at skelne mellem de centrale bivirkninger som kvalme/opkast, sedation og kognitiv dysfunktion som ofte er af forbigående karakter og de perifere bivirkninger, som obstipation, mundtørhed og svedtendens, der er mere vedvarende. Profylaktisk laksantiabehandling er obligatorisk i forbindelse med opioidbehandling.

CAVE morfin

Allergi over for morfin er yderst sjældent. Nogle patienter oplever kvalme og opkastning, når behandlingen påbegyndes, og denne bivirkning forveksles ofte med allergi. Patienten fortæller lægen, at de ikke tåler morfin, og lægen registrerer måske endda morfin under CAVE i patientens journal. Dette er naturligvis særdeles uhensigtsmæssigt. Lægen har en stor pædagogisk opgave med at overbevise patienten om, at morfin fortsat er et rigtigt valg, og at denne bivirkning er af forbigående karakter. Der bør anvendes lavest mulige dosis af morfin eventuelt suppleret med et antiemetikum.

Ved mistanke om nervesmerter

Antikonvulsiva og antidepressiva kan anvendes som monoterapi eller i kombination med et opioid, når der er mistanke om nervesmerter. Af antikonvulsiva anbefales gabapentin eller pregabalin, mens der af antidepressiva kan anvendes både TCA og SNRI præparater. Amitriptylin er bedst undersøgt og anbefales, mens man hos ældre patienter bør overveje nortriptylin, som har mindre antikolinerg virkning og er mindre sederende. For at opnå størst mulig effekt af TCA-præparater kan der ordineres både tablet amitriptylin og tablet noritren. Den samlede døgndosis bør dog ikke overstige 100 mg, da der ikke opnås væsentligt bedre analgesi, men derimod flere bivirkninger. Kortikosteroider har antiinflammatorisk effekt og kan reducere tumorødem både i centralnervesystemet og omkring perifere nerver og kan derfor have en plads i behandlingen af visse smertetilstande, for eksempel nervesmerter. Ud over den analgetiske effekt har steroider også effekt på kvalme, appetitløshed og madlede hos kræftpatienter. Steroider har en centralstimulerende effekt, som kan modvirke opioidinduceret sedation, kræftrelateret træthed og sygdomsfølelse.

Gennembrudssmerter

Omkring en tredjedel af de kræftpatienter, der har smerter oplever gennembrudssmerter. Hurtigt- og korttidsvirkende opioider anvendes som pn-medicin. Morfin og oxycodon fås som tabletter og oralopløsning, mens fentanyl fås til nasal og buccal administration. Pn-dosis bør være ca 15 procent af den samlede døgndosis. Gennembrudssmerters hyppighed og intensitet kan ofte reduceres betydeligt ved at optimere basissmertebehandlingen.

Kan man få cannabis på Kræftafdelingen?

Mange kræftpatienter efterspørger behandling med cannabis. De håber på en bedre smertebehandling og færre bivirkninger end med morfin. De har måske endda et lille håb om, at cannabis kan helbrede kræftsygdommen.

I to store undersøgelser, hvor cannabis har været anvendt til behandling af smerter hos kræftpatienter, var cannabis ikke bedre end placebo. Der findes få data på Dronabinol (Marinol), som har en beskeden smertestillende effekt sammenlignet med placebo. Den mest effektive dosis på 20 mg dagligt medførte dog udtalt sedation. På nuværende tidspunkt er der ikke tilstrækkelig videnskabelig dokumentation for virkningen af cannabis, og der ordineres ikke cannabis på kræftafdelingerne i Aarhus, Aalborg, Vejle, Odense, Herlev eller Rigshospitalet.

Der er indgået politisk aftale om en forsøgsordning, hvor forskellige medicinske tilstande kan forsøges behandlet med medicinsk cannabis blandt andet smerter som følge af kræftsygdom. Regeringen forventes at fremsætte lovforslaget i oktober 2017 med ikrafttræden januar 2018. Vi ved således ikke endnu, hvad dette mere konkret kommer til at indebære. 

Smerter er et komplekst symptom

Ovenfor er den farmakologiske smertebehandling beskrevet, men det må understreges, at den non-farmakologiske smertebehandling også har stor betydning. Det kan f.eks. være fysioterapi, massage og lignende. Hospitalsafdelinger og praktiserende læger forventes at kunne yde en basal god smertebehandling til kræftpatienter. Patienter med særligt komplekse smerter bør henvises til tværfagligt smertecenter eller enhed for lindrende behandling.

Next article